根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》等有关法律法规及北京市有关地方法规、规章及相关规定，甲乙双方在平等互利的基础上，经友好协商，乙方作为投保人为其职工向甲方投保《太平洋城镇职工门(急)诊补充团体医疗保险》、《太平洋城镇职工住院补充团体医疗保险》，并在上述险种条款的基础上，达成如下保险协议:
　　第一条 承保方式
　　1、甲乙双方签署《补充团体医疗保险协议》及《补充团体医疗保险投保单》。
　　2、凡参加北京市基本医疗保险的全体员工，包括在职员工和退休员工，全员投保本方案，投保木保险时不需体检，不需提供健康告知和身份证复印件。
　　3、投保时需提供与参加北京市社会基本医疗保险一致的人名清单一式两份、基本医疗保险数据采集盘一张。
　　第二条 投保范围
　　乙方参加本保险的人员包括本单位在职职工和退休职工。保险合同生效后，经乙方聘用并参加北京市社会基本医疗保险的全体职工均作为被保险人参加此保险。
　　第三条 保险责任
　　甲方在北京市社会基本医疗保险部门规定的《职工社会基本医疗保险用药目录》、《职工社会基本医疗保险诊疗范围》、《职工社会基本医疗保险医疗设施目录》及其他社会基本医疗保险管理办法规定范围内承担以下保险责任。

　　注：医疗费用支出的计算以在三级医院就医，在职职工所需支出的实际情况为例。
　　说明:
　　(一) 门急诊医疗保险责任
　　在保险期间内，被保险人因意外伤害或疾病在北京市基本医疗保险定点医疗机构就医，而发生的门(急)诊医疗费用，甲方按照90%的比例承担如下保险责任:
　　1、全年累计超过年免赔额500元至2000(退休人员1500)元以下自付部分;
　　2、超过门(急)诊起付线2000(退休人员1500元)至门(急)诊大额医疗费用互助基金最高支付限额20000元及以上时对应的医疗费用中个人自付部分，甲方按照90%的比例承担保险责任。
　　3、以上(1-2)两项保险责任是指：凡累计超过500元以上，根据北京市基本医疗保险的规定由被保险人自付的部份，全部为甲方的保险责任范围，被保险人可以在保险期间内连续要求理赔，累计无上限。
　　(二) 住院医疗保险责任
　　在保险期间内，被保险人因意外伤害或疾病在北京市基本医疗保险定点 医疗机构住院治疗或因肾透析、肾移植后服抗排异药和恶性肿瘤放化疗的门诊医疗费用及急诊留院观察住院前七天医疗费用、建立家庭病床需个人自付的医疗费用，甲方按照90%的比例承担如下保险责任:
　　1、基本医疗统筹基金起付线(第一次住院1300元/第二次住院及以后 住院650元)以下个人自付部分，累计给付无保险金额限制;
　　2、基本医疗统筹基金起付线(第一次住院1300元/第二次住院及以后住院650元)以上至统筹基金最高支付限额(50000元)对应的医疗费用中个人自付部分的医疗费用，累计给付无保险金额限制;
　　3、统筹基金最高支付限额(50000元)以上至大额互助基金最高支付限额(100000元)对应的医疗费用中个人自付部分的医疗费用，累计给付无保险金额限制;
　　4、超过大额互助基金最高支付限额以上的医疗费用，累计给付无保险金额限制。
　　5、易地安置及转外就医和外出急诊人员，依据《北京市基本医疗就医管理暂行办法》、《北京市基本医疗结算办法》以及相关规定执行，并按上述保险责任规定的保险金额及给付比例承担保险金给付责任。
　　6、以上(1-4)项保险责任是指:根据北京市基本医疗保险的规定由被保险人个人自付部份，全部为甲方的保险责任范围，且被保险人可以在保险期间内连续要求理赔，累计无上限。
　　(三)补充医疗保险基金保险责任
　　甲方为国家广播电影电视总局建立500万元的补充医疗保险基金，用于在保险期间内，被保险人因重大疾病所发生的乙类自费药及高干病床费用的报销。甲方按照被保险人因重大疾病所发生的乙类自费药个人自付部分费用支出的90%承担保险责任;享受高干病房费用报销的人群需由乙方在投保时确定，高干病床费每日最高200元/人。每人最高累计赔偿限额为10万元。
　　重大疾病范围为:经县级以上公立医院或甲方认可的医疗机构诊断的12种疾病。包括心肌梗塞、恶性肿瘤、四肢瘫痪、肾功能衰竭(尿毒症)、重大器官移植、脑中风、冠状动脉绕道手术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术、帕金森氏病、心脏瓣膜置换术。
　　乙类自费药品范围的确定与北京市基本医疗所规定的范围一致。
　　乙方被保险人使用补充医疗保险基金的具体事宜需由国家广播电影电视总局制定具体办法。
　　注：

　　一、心肌梗塞:指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌缺血性坏死。
　　其诊断必须同时具备下列三个条件:
　　1、突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛;
　　2、近湖心电图呈异常变化，常伴有严重心律失常和(或)急性循环功能障碍;
　　3、心肌酶异常增高。
　　二、恶性肿瘤:指由遗传性发生改变并具有相对自主性生长能力的细胞所构成的新生组织。具有向周围正常组织侵润和向远处器官的转移特性。
　　凡经病理检验确定，符合国家卫生部门公布的"国际疾病伤害及死亡分类标准"，归属于恶性肿瘤的疾病。除以下疾病外，均属于木保险责任范围:
　　1、第一期何杰金氏病;
　　2、慢性淋巴性白血病;
　　3、原位癌症;
　　4、恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。
　　三、四肢瘫痪:指肢体机能永久完全丧失，包括两上肢或两下肢，或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。
　　机能永久完全丧失系指经六个月以后，其机能仍完全丧失。
　　关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过六个月以上。
　　上肢三大关节包括肩关节、肘关节、腕关节。
　　下肢三大关节包括股关节、膝关节、踝关节。
　　四、肾功能衰竭(尿毒症):指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须接受定期透析治疗。
　　五、重大器官移植：指接受心脏、肺、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。
　　其他器官或组织的移植不属于本保险责任范围。
　　六、脑中风:指因脑血管的突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成和脑栓塞、脑梗塞致永久性神经机能障碍。
　　所谓永久性神经机能障碍，系指事故发生六个月以后，经脑神经专科医师认定仍遗留有下列障碍:
　　1、植物人状态;
　　2、一肢以上机能完全丧失;
　　3、两肢以上运动或感觉障碍而无法生活自理。
　　生活无法自理系指食物摄取、大小便、穿脱衣服、起居步行、入浴等基本生活能力都不能自理，而需要别人扶助的状态。
　　七、冠状动脉绕道手术:指为治疗冠状动脉疾病的血管绕道手术。
　　此手术系指经心脏内科心导管检查，有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，从而必须接受的手术。
　　八、严重烧伤:指全身皮肤20%以上受到三度烧伤。但若烧伤为被保险人自发性或蓄意行为所致，不论当时清醒与否，皆不在本合同保障范围之内。
　　九、暴发性肝炎:指肝炎病毒感染导致大部分的肝脏坏死并失去功能(自行服毒或酒精中毒者除外)，其诊断必须同时具备下列条件:
　　1、肝脏急剧缩小;
　　2、肝细胞严重损坏;
　　3、肝功能急剧退化;
　　4、肝性脑病。
　　十、主动脉手术:指必须且已进行胸、腹主动脉手术以矫正狭窄、分割 或切除主动脉瘤。但胸、腹主动脉的分支手术除外。
　　十一、帕金森氏病:缓进性的神经系统退化疾病。主要症状包括行动迟缓、反应迟钝、肌肉僵硬、休息时有不自主震颤及姿势摇摆。须同时满足下列各项:
　　1、无法以医疗方法控制;
　　2、渐进的损害症状;
　　3、日常生活活动评定确认被保险人在无旁人协助下无法完成下列至少三项事情:洗澡、穿衣、进食、上下床、排便;
　　4、病因不明。有明确病因如食物中毒或毒品引起者除外;
　　5、须由神经专科医生作出判断。
　　十二、心脏瓣膜置换术:因心脏瓣膜狭窄或闭锁不全必须且已进行心脏瓣膜更换术，但瓣膜修复术或切除术及先天性心脏病引起的心脏瓣膜置换术除外。
　　(四)附加团体人身意外伤害医疗保险责任
　　在保险期间内，被保险人因北京市基本医疗保险不能报销的交通事故所造成的意外伤害，经县级以上公立医院或甲方认可的医疗机构治疗而支出的医疗、医药费用，甲方对被保险人负下列保险责任:
　　1、被保险人因北京市基本医疗保险不能报销的交通事故所发生的意外伤害而支付的符合卫生、医疗行政管理部门规定，直接用于治疗的治疗费、检查费(每次事故门、急诊检查费以300元为限)、手术费、药费，甲方对一次事故中100元以内(含100元)的医疗、医药费用不承担给付责任，对一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按100%的比例在保险金额10000元内予以报销。
　　2、被保险人在保险期间内因北京市基本医疗保险不能报销的交通事故及研发生的意外伤害而住院治疗，到保险期满仍未结束的，甲方继续承担本条第一款所列的保险责任，最长至以外伤害发生之日起第180天止，但累计给付金额达到保险金额10000元时，甲方对该被保险人在本部分的保险责任中止。
　　3、在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗，甲方均按上述规定给付保险金，但累计给付金额达到保险金额10000元时，甲方对该被保险人在本部分的保险责任终止。
　　第四条 保险费
　　400元／人／年。
　　(附加团体人身意外伤害医疗保险的保险费为甲方赠送部分)。
　　第五条 保险费缴费方式及优惠
　　补充医疗的保险费为趸缴方式，即全年保险费于本协议双方签字、盖章之日起五个工作日内一次性缴清。
　　第六条 续保保费优惠
　　甲乙双方约定，如国家广播电影电视总局所属投保单位在该保险期间的综合赔付率小于70％，则由甲方在保险期间全部理赔事宜结清后一个月内，按约定方式给予乙方一定比例的保险费优惠，优惠金额即时划至乙方帐户。
　　优惠方式如下：
　　当该全年综合赔付率<70％且>50％时，续保保费的优惠额=(70％-全年赔付率)*全年交纳的补充医疗保险费总额
　　当该全年综合赔付率<50％或=50％时，续保保费的优惠额=20％*全年交纳的补充医疗保险费总额
　　注：综合赔付率计算公式：
　　综合赔付率=国家广播电影电视总局所属投保单位全年发生的理赔费用总额／国家广播电影电视总局所属投保单位全年交纳的补充医疗保险费总额
　　全年补充医疗保险费总额=年人均保险费400元X总人数：
　　第七条 除外责任
　　(一) 门(急)诊补充保险及住院补充保险除外责任：同北京市基本医疗保险规定的除外责任，但双方有特别约定的除外。
　　(二) 团体意外伤害医疗保险除外责任：
　　同《附加团体意外伤害医疗保险条款》中规定的除外责任(见附件3) 但双方有特别约定的除外。
　　(三) 补充医疗保险基金中重大疾病保险责任的除外责任：
　　同《团体重大疾病保险条款》规定的除外责任(见附件4)但双方有特别约定的除外。
　　第八条 保险期间
　　当本协议生效后，本保险的保险期间将自行追溯至2003年1月1日，即本保险的保险期间为2003年1月1日零时起至2003年12月31日24时止。如乙方续保，甲方对续保保险费交纳前所发生的保险事故仍承担保险责任。
　　第九条 人员流动优惠
　　在保险期间内，被保险人变动按如下规定处理：
　　(一)被保险人的变动随乙方参加北京市基本医疗保险人员增减而进行。
　　(二) 乙方每月应向甲方提供一份与给北京市医保中心一致的《基本医疗保险参保人员增加表》、《基本医疗保险参保人员减少表》，和一份《基本医疗保险参保人员增加表》、《基本医疗保险参保人员减少表》的电子版，同时提供增加人员的基本医疗保险信息。《基本医疗保险参保人员增加表》、《基本医疗保险参保人员减少表》不得涂改。
　　(三) 保险期间内乙方被保险人的年累计加人流动率在3％以内(含3％) 和年累计减人流动率在3％以内(含3％)，则对人员变动不作增减保费处理。
　　累计加人流动率超过3％和累计减人流动率超过3％的情况保险人作相应的增减保险费处理。增减人员及费用计算，与北京市基本医疗人员增减变动一致，以便于及时理赔。如累计加人流动率超过3％则按增加人员受保期保险费累计加收保险费，如累计减人流动率超过3％则退还减少人员未满期保险费。入职与离职的人员可按被保险人替换处理(即换人)，换人不计入流动率也不增减保险费，被替换的离职人员必须未发生过理赔，入职人员的保险期限是离职人员剩余部分的保险期限。投保团体的入职人员与离职人员满足换人条件的先作换人。当入职人员与离职人员无法按换人处理时甲方按加、减人处理。
　　注：未满期保险费=年交保险费×(12一本合同已经过月数)÷12，不足月的按一个月计算。
　　第十条 受益人
　　医疗保险金、残疾保险金的受益人为被保险人本人，甲方不受理其他指定或变更。如被保险人身故，其法定继承人按个人先后顺序由一人代为申领医疗保险金或残疾保险金。
　　第十一条 综合服务体系
　　（一）甲方为乙方成立保险服务小组，并派驻专职的服务专员负责乙方的一切售后服务事宜。
　　(二) 甲方在与乙方签约时，将初步约定每月上门服务的具体时间，每月不少于两次，服务专员在约定时间内提供上门服务。甲方在日后工作中，可以平衡具体服务时间，在与乙方协商一致的情况下修改约定的具体服务时间。时间安排见下表：
　　

单位名称 单位地址 联系人 联系电话 理赔时间 服务时间 联系方式

　　服务专员服务内容包括：
　　1、基本医疗保险相关政策咨询；
　　2、该项保险计划及报销咨询；
　　3、直接办理对乙方所属区社保机构的报销手续及商业补充医疗保险的报销理赔支付手续；
　　4、收集、反馈服务意见及建议；
　　5、团体及个人的各项保险业务咨询；
　　(三)甲方负责提供简易快捷的报销流程门、急诊医疗的报销手续
　　1、被保险人的门、急诊医疗费用超过北京市基本医疗保险起付线时，甲方负责按第十一条第二款规定的时间上门收取医疗票据单证，负责整理核对、并负责于收取后的三日内直接把整理好的票据送往北京市医保中心申请报销。
　　2、北京市医保中心进行费用结算及费用分割后，甲方负责于分割后三日内向北京市医保中心(或乙方)收集医保报销结算后的《北京市基本医疗保险手工报销费用审批表》(需加盖医保专用章)，凭此进行商业补充医疗保险的报销工作。在收到该表之日起10个工作日内保证报销完毕，并将报销款划回，同时在划账至个人帐户(单位帐户)后两个工作日内将补充医疗保险的报销清单送交至乙方。
　　3、对于被保险人门、急诊医疗费用，年度累计超过约定起付标准500元，但未达到2000元(退休人员1500元)的，由乙方经办部门或经办人将其医疗费用原始凭证(诊断证明、兰色处方，费用收据及医保手册首页复印件或小额理赔申请书)汇总，甲方每月按约定时间(每月不少于两次)负责上门收取，并在收取后十个工作日内进行费用结算，同时在划账至个人帐户(单位帐户)后两个工作日内将报销清单送交至乙方经办部门或经办人。
　　4、小额门、急诊的报销
　　对于门、急诊医疗费用在约定起付标准以上至基本医疗起付线之间的小额门、急诊费用，报销的方式有两种供被保险人选择：①被保险人发生500元以上门(急)诊费，即可将原始单据交予甲方专管人员赔付，甲方为其建立个人档案，并代其保存原始单据，如门急诊累计发生额超过基本医疗保险起付线时，甲方负责汇总此部分的原始单据，送至北京市社会基本医疗保险机构报销并即时告知被保险人；②原始单据由被保险人自行保存，甲方专管人员上门收取被保险人原始单据的复印件作为办理理赔的依据，同时被保险人需将原始单据一并交给甲方，甲方理赔完毕后将原始单据盖章证明甲方已赔付再将原始单据返还被保险人。
　　住院医疗的报销手续
　　1、服务专员至乙方经办部门定期汇总被保险人住院报销单据，包括：住院费用清单（医院盖章）、用药明细清单、住院专用收据原件（医院财务章）、医院诊断证明原件（诊断专用章）。
　　2、甲方在收到上述单据10 个工作日内进行费用结算，并将报销款划转至被保险人个人帐户(单位帐户)，同时将报销清单在划帐后两个工作日内送交至经办部门或经办人。
　　注：上述门急诊及住院医疗理赔时限如遇特殊时段(每年的12月至第二年的3月为北京市基本医疗集中报销全年小额门急诊医疗费用时段)由甲乙双方就具体情况另行协商适当延长理赔时间。
　　(四)报销款支付方式
　　按乙方要求，甲方将报销款划至被保险人个人帐户（单位帐户)， 乙方需提供含个人姓名、身份证号及个人帐号的电子版一份(乙方需提供单位帐号及开户银行)。
　　(五)报销数据统计服务
　　甲方负责于每季末统计乙方医疗费用报销情况，包括医疗费用支出总额、报销件数、赔款金额等内容，并将这些情况编制成报告，于次月30日前(遇节假日顺延)呈报乙方，以便于乙方和被保险人了解单位整体医疗费用支出情况及个人医疗费用发生情况，使被保险人可以更合理地安排个人医疗费用支出。
　　遇特殊情况，医疗费用报销情况统计表也可以根据实际需要，随时提供。
　　(六)特色服务
　　l、咨询热线
　　公司咨询服务电话：95500（365天24小时开通）
　　专项小组服务电话： 010-88363624（整场工作日8:30-17:30）
　　2、赠送《医疗保险服务手册》
　　甲方在承保后30日内为乙方所有投保人员提供《医疗保险手册》，该手册将向投保人员说明加入基本医疗保险和补充医疗保险后的保障内容、可以提供的服务项目、理赔流程以及如何看病和如何报销具体事项。
　　3、甲方到乙方指定地点宣讲北京市基本医疗保险政策及补充医疗报销政策，提供现场宣传、咨询、答疑服务。
　　第十二条 争议处理
　　甲乙双方如因履行本协议发生争议，应先行协商解决，协商不成的，任何一方均可依法向被保险人所在地法院提起诉讼，通过诉讼方式解决。
　　第十三条 特别约定
　　1、"太平洋城镇职工住院补充团体医疗保险产品备案表(保监会备案号022001011)"(见附件5) 之"保险责任"中总则部份"自本合同生效之日起90天后"和"初次罹患疾病"的规定不适用本协议。
　　2、"太平洋城镇职工住院补充团体医疗保险产品备案表(保监会备案号022001011)"(见附件5)之"责任免除"中"一、投保前已患有的疾病，生理缺陷及残疾，或者合同生效90天内发生的疾病"的规定不适用本协议。
　　3、"太平洋城镇职工门(急)诊补充团体医疗保险产品备案表 （保监会备案号022001012）"(见附件　6)之"责任免除"中"一、投保前已患有的疾病、生理缺陷及残疾，或者合同生效90天内发生的疾病" 的规定不适用本协议。
　　第十四条 附则
　　(一) 未尽事宜参照协议所附条款，本协议与条款不一致之处，以本协议规定为准。另附《补充团体医疗保险投保单》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》、《附加团体人身意外伤害医疗保险条款》、《附加团体重大疾病保险条款》。
　　(二) 遇国家正式发布的相关政策及法律、法规发生变化，对本协议的执行发生重大影响，致使本协议规定内容难以执行时(需相关法律、法规及政策发布部门出具相关权威证明)，双方应以国家政策、法律、法规为准对本协议进行修改。
　　（三）甲方有权对理赔案件保留实地勘查的权利，有权审查所有相关原始单证，乙方及相应被保险人应予以授权和协助。
　　(四) 乙方须如实提供索赔材料，对未能如实提供材料或故意虚报费用的个人，甲方有权按照京劳[2001]17号《北京市基本医疗保险费用结算暂行管理办法》及相关法律、法规进行处理，乙方应予以协助。
　　(五) 甲方有权就被保险人患病就诊期间的工作出勤状况向乙方人力劳资部门提出查询，乙方应就甲方所提出的查询要求给予配合。
　　(六) 甲方须严格依据本协议的规定履行义务，如甲方两次以上违反在本协议中承诺的义务，乙方有权选择解除合同或要求甲方继续履行合同，并有权依法律法规的规定要求甲方赔偿给乙方造成的经济损失。如乙方解除合同，甲方退还乙方未满期保险费。
　　注：未满期保险费=年交保险费×(12-本合同已经过月数)÷12，不足月的不计算保费。
　　第十五条 本协议一式贰份，甲乙双方各执壹份为凭。本协议自己方所交保险费到帐次日零时起生效;

　　附件:
　　1、补充团体医疗保险投保单
　　2、人身保险残疾程度与保险金给付比例表
　　3、附加团体人身意外伤害医疗保险条款
　　4、团体重大疾病保险条款
　　5、人身保险产品备案表(太平洋城镇职工住院补充团休医疗保险)
　　6、人身保险产品备案表(太平洋城镇职工门(急)诊补充团体医疗保险)

　　甲方： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　乙方：

　　法定代表人或 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人或
　　授权代表人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　授权代表人：

　　年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日